فرم تغذیه و رژیم غذایی – سایت رسمی امین یاشار امیرپور

صفحه اصلی
فرم ثبت نام
بیوگرافی
تاریخچه رقص ها
رقص درمانی
گالری
- گالری تصاویر
- ویدئو
بدنسازی و فیگور
تماس با ما
منو

1 فرم تغذیه

2 فرم پزشکی

نام و نام خانوادگی*
شماره تماس*
تاریخ تولد*
آدرس*
ذائقه غذایی*
غذای مورد علاقه من*
غذاهایی که دوست ندارم*

انواع حساسیت های خوراکی و فصلی خود را نام ببرید؟*
انواع بیماری با توضیحات*
انواع جراحی با توضیحات*
استفاده از دارو و یا ویتامین ها*
*
- ریزش های مقطعی پوستی و مویی
- بوی بد دهان
- میگرن دارم
- مرتب تبخال میزنم
- خشکی و سفیدی دور دهان و یا دیگر اندام
- بوی تند عرق بدن
- بوی تند ادرار
- لکه های سفید روی ناخن های دست و پا
- خالهای گوشتی و زگیل در اندام ها
- تاری دید در شب
- یبوست
- مهر های کمر مشکل دارد و یا درد دارد
- مهر های گردن مشکل دارد و یا درد دارد
- استفاده از داروی ریتالین و پروفن
*
- فرم را با دقت خوانده و در شرایط سالم عقلی پر نموده ام

کلیه حقوق این سایت متعلق به استاد امین یاشار امیرپور میباشد.

رفتن به بالا